澳門青年創業孵化中心_健康申報表 MYEIC Health Declaration Form

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(請如實填寫健康申報表,否則可能須承擔刑事責任 Please fill in this form truthfully or else you might be liable to criminal liability.)

2020-02-21
員工 Staff 會員 Member
男 Male 女 Female
中國 China
葡萄牙 Portugal
巴西 Brazil
其他 Others
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11.1 中國內地 (Mainland China)
   最後到訪日期 Last Visited Date 
   到訪省市 Province and City
11.2 香港(Hong Kong)
   最後到訪日期 Last Visited Date 
11.3 台灣(Taiwan)
   最後到訪日期 Last Visited Date 
11.4 其他(Others)
   最後到訪日期 Last Visited Date 
   國家/城市(Country / City)
有 YES 沒有 NO
有 YES 沒有 NO
有 YES 沒有 NO
發熱 Fever
皮疹 Rash
咳嗽 Cough
腹瀉 Diarrhea
淋巴結腫大 Swelling of lymph glands
頭痛伴頸硬 Headache with stiff neck
呼吸困難 Breathing difficulty
不明原因出血 Unexplained bleeding
黄疸 Jaundice